ML19332C700: Difference between revisions

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| issue date = 11/20/1989
| title = LER 89-019-00:on 891025,Train a of Auxiliary Bldg Special Ventilation Sys Started Automatically When Power Mistakenly Turned Off.Caused by Personnel Error.Involved Personnel Counseled.Clarifying Revs Made to procedure.W/891121 Ltr
| author name = Hunstad A, Parker T
| author affiliation = NORTHERN STATES POWER CO.
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| docket = 05000282
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| document report number = LER-89-019, LER-89-19, NUDOCS 8911280435
| document type = LICENSEE EVENT REPORT (SEE ALSO AO,RO), TEXT-SAFETY REPORT
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Minneapolis, Minnesota 55401 1927 -
Telephone (612) 330-5500                ;
  !                                                                                                                            t November 21,;1989'                                    10 CFR Part 50 Section 50.73 Director of Nuclear Reactor Regulation U S Nuclear. Regulatory Commission
                            ' Attn: Document Control Desk Washington, DC 20555 PRAIRIE ISLAND NUCLEAR GENERATING PLANT                                    '
Docket Nos. 50-282 License Nos. DPR-42 50-306              DPR-60 Auto-start of One Train of Auxiliary Building-Special Ventilation System Due to' Personnel Error                              ;
L .!.
The Licensee ~ Event Report for this occurrence is attached,
      .                    .This event.was reported via the Emergency Notification System in accordance
                            - with 10 CFR Part 50, Section 50.72, on October 25, 1989.      Please contact us            if you require additional information related'to this event.
Thomas'M Parker Manager Nuclear Support Services i-l' c: Regional Administrator - Region III, NRC NRR Project Manager, NRC Senior Resident Inspector, NRC
                                  'MPCA Attn:  Dr J W Ferman                                                                    ,
l
                            -Attachment 8911280435 891120                                                                    g fM i
l                                  PDR  ADOCK 05000282 L.                                  S                PDC i  \
p                                                                                                                      1 l'
 
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I u.s. NuCLts.a t tauLAf oxv Co= Mission                        ,,g oy ,, ,,, ,o 3,.u ,,,                          j agp.RM 3es a        "
se                                                                                                                                                  E xPIRES. 4/30/92                            j EstwAf tD suRDEN PER R45PONst TO COMPLv WTM TMis LICENSEE EVENT REPORT (LER)                                                          'Y8Mt""'''Uo'EDYSA?"D#Es'!,LAr/T"L'mtCE^R C          Ti                                                      i 1
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Auto-Start of One Train of Auxiliary Building Special Ventilation System Due to Personnel Error IVENT DAf t ISI                            LlR NUtettR 161                        REPORT DATE th                          OTHER F ACILITit4 INVOLVED let DOC 8tti NUMetRi31 MONTH        DAY              vtAR-    vtAR        88 $$'"              $$      MONTM      DAY    vtAR                ' ACILav ' es Awas Prairie Island Unit 2                            0 [ 5 l 010 l 0 l 31016
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Cause of the event was personnel error in that the operator trainee--under the guidance of a licensed operator--turned off power to the monitor instead of its sample pump.
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LICENSEE EVENT REPORT (LER)
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PrairieLisland' Nuclear Plant Unit 1                      o ls j o lo l0 l21812                      19 Ol119        -
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                                'On October 25, 1989,.both units were operating at 100% power. Preventive
: t.                          ' maintenance procedure.3155-1, Radiation Monitor Sample Pump Quarterly PM, was                                                                          i in progress. The procedure calls for the power to the sample pump ,(EIIS Identifier P) for 1R-37. an Auxiliary Building Ventilation Stack Monitor (EIIS                                                                        i
                                . Identifier. MON), to be turned off. At 0740, a reactor operator trainee under                                                                          ,
the supervision of a licensed reactor operator mistakenly turned off the power to the monitor.instead of turning off power to its sample pump. Prior to                                                                              ;
operating the switch, the trainee and licensed operator discussed the use of the two switches. When the trainee selected a switch to operate, the licensed operator told the trainee the switch he had selected was correct, when-in fact it was not.            The error resulted in an automatic start of. Train A of,the Auxiliary. Building Special Ventilation System. This was a non-ESF actuation of an ESF system. When informed that the Auxiliary Building Special                                                                .
Ventilation System had been actuated, the licensed operator realized what had occurred and restored power to 1R-37 at 0741 hours.                                                                                                    !
t CAUSE OF THE EVENT Cause of the event was personnel error.in that the operator trainee--under the guidance of a licensed operator--turned off power to the monitor instead of its sample pump. The licensed operator told the' trainee the-switch he had selected was correct, when in fact it was not.
4                                Contributing causes were the lack of clear wording in the procedure and-ambiguous panel labeling.
L l-                              ANALYSIS OF'THE EVENT l-The functional response of the auto-start actuation of the Auxiliary Building Special Ventilation System was according to design, which is to deactivate the                                                                          ,
Auxiliary Building Normal Ventilation and actuate the Auxiliary Building Special Ventilation System. The Auxiliary Building Special Ventilation System is used to decrease the impact of a radiological release to the Auxiliary Building through increased filtration and monitoring of the air in the ventilation system.            Since this event was not triggered by a radiological event, there were no radiological concerns and there was no effect on the health and safety of the public.
This event is reportable pursuant to 10CFR50.73(a)(2)(iv).
 
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I UCENSEE EVENT REPORT (LER).
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r 4
                    ' CORRECTIVE ACTION.
Involved personnel were' counseled, Clarifying revisions.will be made to the procedure before it is used again.
Labeling of the' radiation monitor panels will be reviewed. The labeling will                                                                                              '
be-reviewed and changed by December 31, 1989, FAILED COMPONENT IDENTIFICATION None.
                    ' PREVIOUS SIMILAR EVENTS There have been several auto-starts of the Auxiliary Building Special--
Ventilation System but none from this particular cause.
s w
t                    --w-    -hr ,+ --              -      ---- - - - - - * - - - - - - - - --}}

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